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War Medikamentenverwechslung Schuld am Tod eines Patienten?

15. Mai 2014 von
Zu einem bedauerlichen Vorfall kam es im vergangenen Dezember im Klinikum Wolfenbüttel. Foto: Thorsten Raedlein

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Wolfenbüttel. Am 7. Dezember des vergangenen Jahres kam es im Städtischen Klinikum Wolfenbüttel während des Spätdienstes bei sechs Patienten zu einer Medikamentenverwechslung. Zwei Patienten mussten darauf hin auf die Intensivstation verlegt werden. Einem der beiden ging es bald wieder besser;  der andere  – zuvor schon schwerstkranke –  Patient verstarb am Vormittag des Folgetages. Ob der ausgesprochen schlechte Gesundheitszustand oder aber die Medikamentenverwechslung für den Tod des 76-jährigen Patienten verantwortlich war, versucht die Staatsanwaltschaft aktuell zu ermitteln.


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In einer Pressekonferenz stellte Klinikum-Geschäftsführer Axel Burghardt am Mittwochabend den Vorfall aus Sicht des Klinikums dar. Statt Heparin sei wohl vom Personal Insulin verabreicht worden. Beim Feststellen der Symptome einer Unterzuckerung bei den betroffenen Patienten im Laufe der Nacht wurden sofort  Gegenmaßnahmen eingeleitet. Vier Patienten hatten schnell wieder normale Blutzuckerwerte, ein 90-Jähriger und der 76-Jährige mussten auf die Intensivstation verlegt werden. Auch der 90 Jahre alte Patient erholte sich schnell wieder, der 1937 Geborene verstarb leider.

Klinikum hat Ermittlungen selbst angestoßen

Das Klinikum habe darauf hin selbst die Ermittlungen angestoßen und die entsprechenden Stellen informiert. „Über das Ergebnis der angeordneten Obduktion und  den aktuellen Stand der staatsanwaltlichen Ermittlungen sind wir nicht informiert“, unterstrich Burghardt.

„Die vermeintliche Medikamentenverwechslung hat bei den Mitarbeitern und Führungskräften des Klinikums große Betroffenheit ausgelöst“, sagte er. Dass es trotz aller Sicherheitsbestimmungen, Verfahrensanweisungen, Qualifizierungsmaßnahmen und der kontinuierlichen Sensibilisierung des Personals zu solchen Fehlern kommen konnte, bedauert die Klinikumsleitung zutiefst. „Wir tun alles, damit sich solch ein Fehler nicht wiederholen kann“, betonte der Klinikumsgeschäftsführer. Das Klinikum habe in allen Führungsebenen, Dienstbesprechungen und Fachgremien für das Thema der Arzneimittelsicherheit erneut sensibilisiert und darüber hinaus werden alle bestehenden Verfahren fortlaufend optimiert. In vielen Bereichen der Medikamentenausgabe werde zum Beispiel nach dem „Vier-Augen-Prinzip“ gearbeitet.

„Wir haben nach wie vor vollstes Vertrauen in unsere 650 Mitarbeiter“, so Burghardt. Das Städtische Klinikum Wolfenbüttel wartet auch im Interesse der betroffenen Mitarbeiter auf das abschließende Untersuchungsergebnis.

Klinikum-Geschäftsführer Axel Burghardt im Interview:

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